Ficha de Inscripción

  Nombre y Apellidos * :
  Rut / C.I. * (sin puntos ni guión) :
  Fecha de Nacimiento * (dd/mm/aaaa) :
  Edad al 30 de Julio del año en Curso
(Años y Meses) *
:
  Dirección y Ciudad * :
  Teléfonos / Red Fija y Celular* :
  E-mail del Estudiante* :
  Email del Padre* :
  Email de la Madre* :
  Nombre del Colegio* :
  Ciudad* :
  Curso* :
  Promedio general de notas
del último año cursado*
:
  Actividades Artísticas que Realizas* :
  Actividades Deportivas* :
  Servicios en la Comunidad* :
  Conducta en el Colegio (Autoevaluación)* :
  Comportamiento Social
(Autoevaluación)*
:
  Tu inglés Oral y Escrito es :
  Nombre, e-mail y Tel. de tu Profesor/a Jefe* :
  ¿Tu colegio estaría dispuesto a recibir un estudiante de intercambio de Rotary International, en calidad de becado (sin pago de mensualidad) :
  Vives con* :
  ¿Cuantos Hermanos y Hermanas tienes? :
  ¿Tus Padres aprueban tu Postulación? :
  ¿Tu familia recibiría a un estudiante de intercambio por 11 meses en su casa? :
  Si tu respuesta es no, ¿tienes otra opción de familia anfitriona? :
  ¿Estaría tu familia dispuesta a financiar el costo de tu posible intercambio, que fluctua en aproximadamente $3.500.000? según el país de destino? :
  Tipo de Intercambio al que postula :
  Explica brevemente el objetivo de tu postulación al Programa de Intercambio de Rotary y menciona en orden prioritario, tres países donde te gustaría ir :
  País 1     (elije por prioridad) :
  País 2     (no repetir país) :
  País 3     (no repetir país) :
  ¿Tienes un Rotary Club patrocinador para tu postulación? :
  Nombre del Club :
     
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